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Fragebogen

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Für offene Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

  • I. Allgemeine Angaben

  • (Kontaktperson)
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  • Diagnosen:
    • Schlaganfall

    • Osteoporose

    • Alzheimer

    • Herzrhythmusstörung

    • Rheuma

    • Allergie

    • Herzinsuffizienz

    • Stoma

    • Chronische Durchfälle

    • Herzinfarkt

    • Inkontinenz

    • Depression

    • beginnende Demenz

    • Diabetes

    • Tumor

    • Asthma

    • Demenz

    • Multiple Sklerose

    • Dekubitus

    • Diabetes insulinpfl.

    • Sonstig

  • Pflegestufe:
  • Pflegedienst:
  • Probleme in der Kommunikation:
  • Orientierung:
  • Bewegung:
  • Treppensteigen:
  • Transfer Bett / Rollstuhl:
  • Baden / Duschen:
  • Körperpflege:
  • Urinkontrolle:
  • Stuhlkontrolle:
  • An - / Auskleiden:
  • Essen / Trinken:
  • Kau - und Schluckstörungen:
  • Diät:
  • Ein - / Durschlafen:
  • Wie oft steht der Patient jede Nach auf?
  • Aktuelle Therapien:
  • II Anforderungen an das Personal

  • Geschlecht:
  • Alter (in Jahren):
  • Sprachkenntnisse:
  • Führerschein:
  • III Rahmenbedingungen

  • Lage:
  • Wohnsituation:
  • Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß):
  • Ausstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter/-in:
    • eigenes Bad

    • Bett

    • Tisch

    • Schrank

    • Radio

    • TV

    • Computer

    • Internetzugang

  • IV Zusätzliche Voraussetzungen

  • Haustiere:
  • Einkäufe /Kochen /Essensvorbereitung:
  • Waschen:
  • Bügeln:
  • Begleitung bei Arztbesuchen:
  • Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.

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